解读市区“医保新政”

  9月9日起，市区基本医疗保险政策有了新调整：城镇职工住院报销限额从4万元提高到5万元，对连续参加医保的城镇居民实行补偿待遇与缴费年限挂钩，对大病参保对象还将实行二次救助……昨天，记者采访了市劳保局相关人士——
解读市区“医保新政”
亮点一
  提高住院报销限额
  “医保新政”的第一个“亮点”是，将职工基本医疗保险住院统筹基金最高报销限额从4万元调整为5万元，最高支付段的报销比例不变。大病救助基金最高报销限额仍为15万元，报销比例不变。
  市劳保局医保处副处长黄东平介绍，据了解，目前市区参加城镇职工基本医疗保险的有23.2万人，参加城镇居民基本医疗保险的成年居民有1.1万人。此次政策调整前，市区职工基本医疗保险的参保人员，基本住院费用最高报销限额为4万元，超过了4万元就要申请大病救助基金进行报销。在4万元以内的住院费用，只要使用的药品在医保目录内，最高可以报销97%，而大病救助基金的报销比例为90%。标准提高后，给住院的参保人员减轻了实际负担。
  此次调整还涉及参保人员个人账户支出范围：参保对象个人账户可用于健康体检和住院医疗费用中个人自付部分。参保对象可以在定点医疗机构和零售药店通过个人账户费用购买所有药品，取消药品目录管理规定限制；严禁购买保健品和日用品。
  黄东平说，这两项调整，主要目的是为了引导参保人员合理使用个人医保账户资金。参保对象个人账户可以支付住院医疗费用中的个人支付部分，可以大大增加个人账户的使用效率，减轻参保人员生病住院后的资金负担。同时，取消个人账户在定点药店购买药品的限制，也是为了引导个人医保账户资金的合理有效使用，“有些年轻的参保人员，没有疾病压力，往往不太爱惜个人医保账户上的‘救命钱’，到药店乱刷生活用品，这种方式是不可取的。”
  对本报曾经关注过的跨年度连续住院需要再次支付起付标准的问题，在此次调整中也重新作出了规定：跨结算年度连续住院的参保对象从新的结算年度起直接进入第一支付段报销，不再自付起付标准。在新的结算年度再次住院的，作为本年度内的第一次住院自付起付标准。
亮点二
多种慢性病纳入医保
  一些特殊病、慢性病患者，以及恶性肿瘤患者，因为放化疗产生的并发症，在治疗期间往往不需要住院，只产生高额的门诊费，给参保患者带来沉重的经济负担。如何让这部分参保人员享受到更全面的医疗保障，此次调整也对相关政策进行了补充。
  首先，将再生障碍性贫血、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、硬皮病、溃疡性结肠炎、重症肌无力、白塞氏病列为慢性病种，享受医保中关于慢性病种的相关政策。
  黄东平介绍，原先属于慢性病种的只有7种，这次增加了9种，达到了16种。患有这16种慢性病的参保人员可以享受到这样的政策优惠：在医疗费用的报销上，先去掉起付标准800元（在职职工）或500元（退休职工），剩余的费用可按照60%的比例进行报销。
  其次，参保的恶性肿瘤患者，凭定点医院医生详细记录的与恶性肿瘤有关的非放、化疗用药，参照慢性病种处理，并免去自付慢性病起付标准。“情感性精神病”则被列为特殊病种，参保患者发生的专科门诊或在专科医院住院，符合基本医疗保险报销范围的费用，实行医疗保险统筹基金按月封顶支付。因长期服用精神病用药引起的并发症费用，参照慢性病种处理，并免去自付慢性病起付标准。
亮点三
医保缴费年限与待遇挂钩
  针对自费参加城镇居民基本医疗保险的参保对象，为鼓励其连续参加医保，新政策把连续缴费年限与补偿待遇直接挂钩。黄东平说，挂钩主要体现在三个方面。
  第一，连续缴费年限越多，报销比例越高，最高可达6万元。从初次参保时间计算，对连续缴费年限满3年以上的参保对象，年最高报销限额在4万元的基础上，缴费每增加1年，逐年增加2000元，最高可以增加到6万元。也就是说，连续缴费4年的最高可报4.2万元，连续缴费达13年以上的，最高可报6万元。
  第二，鼓励居民在缴费期内参保。过去的政策是必须在4月1日至6月30日的缴费期时缴费，过了缴费期则不再接受缴费。今后，每年4月1日至6月30日作为医疗保险缴费期，在参保期内参加城镇居民基本医疗保险的，自7月1日起正常享受医疗保险补偿待遇，首次参保的当年最高补偿支付限额为4万元；7月1日后参加居民基本医疗保险的，参保后三个月内的住院及大病门诊医疗费用不予补偿。
  第三，对断保不足一年又续保的，但居民在断保期间发生的医疗费用由个人负担。
  此外，已参加城镇居民医疗保险的对象，可以转移参加灵活就业人员医疗保险，但要作为新参保对象，实行6个月等待期政策；已参加灵活就业人员医疗保险的对象，原则上不能转移参加城镇居民医疗保险。
亮点四
医保报销比例最低50%
  对于城镇居民基本医疗保险参保对象，实行基本报销比例政策，其住院发生的符合规定的费用，在封顶线范围内享受报销待遇未达到50%的，按50%的费用补足。这一政策将使一些小病住院参保对象从中受惠，过去这部分参保对象最少只报销了几十元的费用，现在至少可以报销一半。
  黄东平举例说，某人住院发生符合管理规定的费用2500元，按过去的规定，去除起付标准950元，剩下的1550元按比例应报销60%，其实际可报销的费用为930元。新政策规定，对不足50%的部分实行补足，即其可报销1250元。
  同时，新政策鼓励到社区卫生服务中心住院治疗，这主要体现在新政策取消了社区卫生服务中心住院起付标准。城镇居民基本医疗保险参保对象在定点社区卫生服务中心住院治疗的，过去要去除400元的起付标准，再计算报销比例，现在不再需要支付起付标准。
亮点五
大病实行“二次救助”
  调整后的医保政策还建立了基本医疗保险大病二次救助政策，对于城镇职工基本医疗保险当年统筹基金结余部分提取10％，用于对当年大病患病参保职工实行二次救助。二次救助分两种情况：
  第一种情况，参保对象当年在大病救助最高报销限额范围内，符合药品目录、诊疗项目甲、乙类管理规定（不含医用材料超过限额部分）的住院医疗费用，自付超过2万元以上的部分，最高补助1万元。
  第二种情况，参保对象超过大病救助最高报销限额范围，符合药品目录、诊疗项目甲、乙类管理规定（不含医用材料超过限额部分）的住院及大病门诊医疗费用，最高补助3万元。
  黄东平介绍，具体补助比例由医疗保险经办机构根据基金结余情况测算确定，如当年提取金额为100万元，200人符合二次救助的条件，则100万元在200人中按比例分配。如提取的补助基金有结余，则结转到下年。
本报记者 徐霖 邱骏
三大原因催生医保新政
  一是医疗保险基金收入预计有一定幅度提高。今年公布的上年度在岗职工社会平均工资上涨幅度较大，市区从2006年度的19587元提高到2007年度的24148元，上升23.2％，用人单位和职工缴纳基本医疗保险的最低缴费基数相应提高，除去个人账户划入标准增加、医疗收费适度上涨等因素增加基金支出，基金总体结余预计将会增加，给适度提高参保对象医疗待遇带来空间。
  二是参保对象的迫切要求。当前，一些患大病、特殊病、慢性病的参保对象自身负担仍然较重，迫切要求医疗保险政策对其适度倾斜，切实减轻他们的负担。
  三是进一步完善政策、使之科学合理的要求。如医疗保险个人账户进一步拓宽使用范围，更好地发挥个人账户功能，引导参保人员合理使用个人账户费用；跨结算年度住院的参保人员不再二次自付起付标准。
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